Gegevens over U zelf

*=verplicht in te vullen velden.

Familienaam*

Voorletters en voornaam*

Geslacht*
ManVrouw

Geboortedatum*

Beheerst de Nederlandse taal?*
JaNeen

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon*

E-mail*

Burgerlijke staat*

Aantal huisgenoten*

Hoogte en soort inkomen*

Waarom meld u zich bij ons aan?*

U heeft nog 3000 karakters ter beschikking.

Bent u al client bij de financiële winkel van Delft?*
JaNeen

Datum laatste contact

Wanneer bent u telefonisch bereikbaar?*

Akkoordverklaring

AKKOORDVERKLARING VOOR DE PRIVACYGEGEVENS:
We kunnen u alleen helpen als we u kunnen bereiken. Daarom vragen we deze gegevens van u. Die gebruiken we om u te bellen of te e-mailen om een afspraak met u te maken. We geven uw persoonsgegevens aan niemand anders en we bewaren ze niet langer dan nodig is. Opmerkingen en vragen zijn welkom.
Akkoordverklaring: Ja, Schuldhulpmaatje Delft mag mijn gegevens op deze manier gebruiken.

Ja, ik ga akkoord met de privacyverklaring*